Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz ofertowy wykonawcy

..............................., dnia ......................... r.

.....................................................

/Pieczątka Wykonawcy/

1. Dane dotyczące Wykonawcy:

Nazwa:
Siedziba:
Adres poczty elektronicznej:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Numer NIP:
Osoba upoważniona do reprezentowania wykonawcy (imię i nazwisko, telefon, e-mail):
Wykonawca oświadcza, że jest:

a) Mikroprzedsiębiorstwem*

b) Małym przedsiębiorstwem*

c) Średnim przedsiębiorstwem*

d) innym, niż ww. przedsiębiorstwem*

* niepotrzebne skreślić

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

2. Dane dotyczące zamawiającego:

Magurski Park Narodowy z siedzibą w Krempnej

38-232 Krempna, Krempna 59

3. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym dotyczącym: Opracowania graficznego i wydania czterech kolejnych numerów czasopisma „Magura” wraz z drukiem i dostawą do siedziby Zamawiającego” nr ZF-370-2-2/19, oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie ze SIWZ za cenę:

……………………………………………………………………………...zł netto

(……………...%) podatek VAT

….................................................................................................zł brutto

(słownie:......................................................................................................................................................)

Oświadczam (-y), że powyższa cena zawiera wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu umowy, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w SIWZ.

4. Przyjmujemy realizacje niniejszego przedmiotu zamówienia w terminach: od daty podpisania umowy do 10.12.2019 r.

5. Oświadczam(-y), że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania.

6. Oświadczam(-y), że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

7. Oświadczam(-y) że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

8. Wykonawca oświadcza, że zgodnie z wymaganiami wskazanymi w Rozdział IV pkt 4.10 SIWZ do realizacji zamówienia przy czynnościach określonych w SIWZ zaangażuję osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.

9. Informuję(-my), że wybór oferty nie będzie/będzie* prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Rodzaj usługi, których świadczenie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towaru i usług:………………………………………………………… Wartość ww. usług bez kwoty podatku wynosi: ................................................................................................................

10. Oświadczam(-y), że zamówienie realizować będziemy:*

- sami, tj. bez udziału podwykonawców,

- przy udziale podwykonawców.

* niepotrzebne skreślić

11. Części zamówienia (zakres), który Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom (należy również podać firmę wykonawcy): ……………………………………………………………………………………………………
…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Oświadczam(-y), że wypełniłem/- liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu

13. Jeden egzemplarz pokazowy czasopism barwnych ilustrowanych fotografiami przedstawiam(-y) jako załącznik nr .......

14. Ofertę składam(-y) na ……. kolejno ponumerowanych stronach.

15. Dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa zawarte są na stronach oferty o numerach od …….… do ……… .

16 . Załącznikami do niniejszej oferty są:

1. ….........................................................................

2. …..........................................................................

3. …..........................................................................

.....................................................

/podpis osoby upoważnionej/

Załącznik nr 3 do SIWZ

Wykonawca:

…………......................................

…................................................

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…...............................................

(imię, nazwisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowania graficznego
i wydania czterech kolejnych numerów czasopisma „Magura” wraz z drukiem i dostawą do siedziby Zamawiającego”, prowadzonego przez Magurski Park Narodowy z siedzibą w Krempnej nr ZF-370-2-2/19, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam(-y), że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale IV pkt 4.1 ppkt 4.1.2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu):

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.	…………………………………………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam(-y), że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale IV pkt 4.1 ppkt 4.1.2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................., w następującym zakresie ………………………………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.	…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam(-y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.	…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 4 do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………

……………………………................................

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………

……………………………….....................

(imię, nazwisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowania graficznego i wydania czterech kolejnych numerów czasopisma „Magura” wraz z drukiem i dostawą do siedziby Zamawiającego” prowadzonego przez Magurski Park Narodowy z siedzibą w Krempnej nr ZF-370-2-2/19, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam(-y), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu]

2. Oświadczam(-y), że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.	…………………………………………

(podpis)

Oświadczam(-y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……….……. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam(-y), że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem(-liśmy) następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.	…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam(-y), że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję(-my) się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.	…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam(-y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.	…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 5 do SIWZ

Wykonawca:

…………......................................

…................................................

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…...............................................

(imię, nazwisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Opracowania graficznego i wydania czterech kolejnych numerów czasopisma „Magura” wraz z drukiem i dostawą do siedziby Zamawiającego” ZF-370-2-2/19 składam(-y):

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT,

PRZED UPŁYWEM SKŁADANIA OFERT

Lp.

Przedmiot usług (należy wskazać szczegółowo wykonane prace z uwzględnieniem Roz. IV pkt 4.1 ppkt 4.1.2 c SIWZ)	Całkowita

wartość umowy

(zł brutto)	Data wykonania	Nazwa odbiorcy

(zleceniodawcy)	Wartość świadczenia zamówienia w zakresie elementów wymienionych w Roz. IV pkt 4.1 ppkt 4.1.2 c) SIWZ
Początkowa	Końcowa
1.
2.
3.

Do wykazu należy dołączyć dokument potwierdzający, że usługi te zostały wykonane należycie lub są wykonywane (np. referencje).

W przypadku umów nadal realizowanych (dotyczy wyłącznie świadczeń okresowych lub ciągłych) Wykonawca winien podać ich wartość tylko w zakresie już zrealizowanym.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.	…………………………………

(podpis)

Załącznik nr 6 do SIWZ

Wykonawca:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Opracowania graficznego i wydania czterech kolejnych numerów czasopisma „Magura” wraz z drukiem i dostawą do siedziby Zamawiającego” nr ZF-370-2-2/19, składam(-y):

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ
DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

L.p.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe- posiadane uprawnienia	Doświadczenie zawodowe

Zakres wykonywanych czynności oraz proponowana rola (funkcja) w realizacji zamówienia	Informacja o podstawie dysponowania przez Wykonawcę wskazaną osobą1)
np. zobowiązanie podmiotu trzeciego tzw. dysponowanie pośrednie2)	np. umowa o pracę / umowa zlecenie/ umowa o dzieło tzw. dysponowanie bezpośrednie3)
1

2

3

Oświadczam(-y), że:

1)osoby wyżej wykazane - które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia - posiadają wymagane kwalifikacje zawodowe oraz doświadczenie określone w Rozdziale .................................. SIWZ - w specjalności właściwej do powierzonej funkcji/stanowiska i w zakresie odpowiadającym przedmiotowi zamówienia.

1)2)nie dysponuję(-my) osobami wymienionymi w poz. …………… wykazu, lecz polegając na osobach skierowanych do wykonania zamówienia innych podmiotów, będziemy dysponować tymi osobami, na potwierdzenie czego, załączamy pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania nam do dyspozycji tych osób na potrzeby realizacji zamówienia (lub inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest uprawniony do dysponowania zasobami osób wymienionych w wykazie, tj...........................)*)

2)Pod pojęciem „dysponowania pośredniego” należy rozumieć powoływanie się na osoby skierowane do realizacji zamówienia publicznego należące do innych podmiotów, tj. podmiotów, które dysponują takimi osobami, a na potrzeby realizacji zamówienia np. oddelegują pracownika. W takim przypadku Wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych osób na potrzeby realizacji zamówienia.

3)Natomiast pod pojęciem „dysponowania bezpośredniego” należy rozumieć przypadek, gdy tytułem prawnym do powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami skierowanymi do realizacji zamówienia jest stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą, osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje. Przy czym bez znaczenia jest tutaj charakter prawny takiego stosunku, tj. czy mamy tu do czynienia z umową o pracę, umową o świadczenie usług, czy tez samozatrudnieniem się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.

*)Wykonawca usuwa jeżeli nie dotyczy

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 7 do SIWZ

Oświadczenie

Wykonawca:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko/podstawa do reprezentacji)

LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzanego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Opracowania graficznego i wydania czterech kolejnych numerów czasopisma „Magura” wraz z drukiem i dostawą do siedziby Zamawiającego” nr ZF-370-2-2/19,

składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.).

(Nazwa podmiotu, forma prawna podmiotu, adres podmiotu, forma powiązania kapitał.)

1. ...........................................................................................

2. ...........................................................................................

................................................, dnia ..................................

..............................................................

podpis osoby upoważnionej

do reprezentowania Wykonawcy

lub

Oświadczam, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798,650,1637,1669,2243).

....................................., dnia ....................

...................................................

podpis osoby upoważnionej

do reprezentowania Wykonawcy

39

Dyrekcja MPN

2019-03-11

Przemysław Angryk